Comment expliquer une telle inflation?
Les médicaments onéreux ont toujours représenté un risque significatif à la santé financière des régimes d’assurance collective. Ainsi, sans un mécanisme approprié de mise en commun des risques pour s’attaquer à cet enjeu, plusieurs régimes ne pourraient soutenir le coût de leurs réclamations. Or, bien que souhaitable et nécessaire en vue d’une gestion de risque appropriée, ce mécanisme entraîne des coûts pour les régimes, coûts qui continueront de croître rapidement dans les prochaines années.
Imaginons une compagnie de 50 employés offrant une couverture d’assurance collective complète, avec un coût moyen annuel de 4 000 $ par employé.
Puis, un employé est diagnostiqué avec une condition requérant l’achat récurrent d’un médicament de spécialité au coût de 200 000 $ par année. Sans une mise en commun des risques catastrophiques avec d’autres groupes, le coût moyen requis pour assurer ce groupe pourrait alors doubler, passant de 4 000 $ à 8 000 $ par employé. Il y a fort à parier que ce régime deviendrait alors inabordable.
Afin d’éviter de telles situations, un mécanisme de mise en commun a été mis en place. La mise en commun permet de répartir les coûts élevés d’assurance sur tous les régimes privés, plutôt que sur un seul assureur ou employeur. La mise en commun peut s’appliquer aux médicaments uniquement ou peut être plus large et inclure tous les soins médicaux. Également, les réclamations encourues hors pays, qui peuvent représenter des montants faramineux, sont généralement mises en commun sur une base distincte.
Ainsi, en janvier 2013, tous les assureurs du Canada ont mis en place un mécanisme de mise en commun des médicaments à l’échelle nationale : Extended Healthcare Policy Protection Plan (EP3). Ce mécanisme est uniquement applicable aux groupes pleinement assurés. Chaque assureur participant doit prouver qu’il satisfait aux normes EP3, mais il a la flexibilité d’adapter certains aspects des normes EP3 tels que la tarification, le seuil de mise en commun et la liste de médicaments.
Origines de la SCAMQ
Au Québec, en remplacement de l’entente EP3, la Loi sur l’assurance médicaments du Québec requière que tous les assureurs et administrateurs de régime d’avantages sociaux privés (appelés « Participants ») mettent en commun les risques reliés à l’assurance médicaments de leurs membres québécois. De cette exigence est créée, en 1997, la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ).
La SCAMQ est donc un système de mutualisation visant le partage des risques catastrophiques liés aux médicaments entre ses participants, soit 18 compagnies d’assurance et 11 administrateurs d’avantages sociaux en date du 1er janvier 2020.
Les modalités de la SCAMQ
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